XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DẠ DÀY, TÁ TRÀNG

ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết tiêu hoá là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hoá và thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu, đi tiêu phân đen hay tiêu ra máu. Thường được chia làm 2 nhóm:

Xuất huyết tiêu hoá trên: chảy máu từ góc treizt trở lên
Xuất huyết tiêu hoá dưới: chảy máu từ góc treizt trở xuống

Trong bài này chỉ tập trung vào xuất huyết tiêu hoá trên do loét dạ dày – tá tràng

NGUYÊN NHÂN

Bảng 1: nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên

Nguyên nhân	Tỉ lệ mắc bệnh (xấp xỉ)
Loét dạ dày (PUD)	40%–63%
Dãn tĩnh mạch thực quản / dạ dày	4%–16%
Viêm dạ dày / viêm tá tràng	18%–22%
Viêm thực quản	8%–20%
Loạn sản mạch máu	4%–6%
Mallory–Weiss	5.0%–7.4%
Gastric antral vascular ectasias	2.3%–4.0%
Ác tính	2.6%–4%
Sang thương Dieulafoy	1.5%–2.3%
Sang thương Cameron	<1%
Chảy máu đường mật	<1%
Chảy máu ống tuỵ	<1%
Rò động mạch chủ – ruột	<1%
Không xác định được sang thương	10%–15%

Hình 1: Cơ chế XHTH trên do loét dạ dày (NSAID, Aspirin, H. pylori).

NSAID (bao gồm cả aspirin ≥ 500mg) hoặc aspirin liều thấp (LDA ≤ 325mg nhưng thường là 75–100mg) gây ra sự phá vỡ niêm mạc bằng cách tác động cả tại chỗ và toàn thân, trong khi Helicobacter pylori làm hỏng hàng rào biểu mô bằng cách gây ra phản ứng miễn dịch của vật chủ qua trung gian cytokine. Khi hàng rào niêm mạc bị phá vỡ, các mạch máu bên dưới sẽ tiếp xúc với axit dạ dày và pepsin, ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của mạch máu và có thể gây xuất huyết. Khi xuất huyết, tiểu cầu và hệ thống đông máu cần được kích hoạt để cầm máu, lại bị ức chế bởi độ pH thấp và pepsin. Ngoài ra, LDA ức chế COX1 của tiểu cầu và do đó, ngăn cản sự kết tập tiểu cầu và hình thành cục máu đông. (Lanas A, Dumonceau JM, Hunt RH, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18020. Published 2018 Apr 19. doi:10.1038/nrdp.2018.20)

TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ, XỬ TRÍ

Các bước tiếp cận: (1) Xác định xuất huyết tiêu hoá. (2) Đánh giá, xử trí bệnh nhân trước nội soi. (3) Nội soi cầm máu. (4) Điều trị sau can thiệp nội soi.

Xác định xuất huyết tiêu hoá: trong bước này cần xác định bệnh nhân đang bị xuất huyết tiêu hoá, vị trí xuất huyết (trên / dưới) và thu thập các thông tin về tiền căn dùng thuốc, bệnh lý của bệnh nhân.

Có xuất huyết tiêu hoá không ? Xuất huyết tiêu hoá thường biểu hiện bằng các triệu chứng kinh điển gồm: nôn ra máu (Hematemesis), tiêu phân đen (Melena), tiêu máu đỏ (Hematochezia)
Nôn ra máu: máu nôn ra có thể là máu tươi loãng hay máu bầm, nâu đen đông thành cục.

Phân biệt: chảy máu vùng hầu họng, các thực phẩm gây dịch nôn có màu đỏ (tiết canh,…)

Tiêu phân đen: phân đen dính như hắc ín và có mùi hôi đặc trưng. Phân đen trong xuất huyết tiêu hoá thường sệt, ít khi cứng (nguyên nhân được cho là do máu có tính nhuận trường nên khi xuất hiện trong đường tiêu hoá sẽ rút nước vào lòng ruột làm cho phân có dạng sệt).

Phân biệt: bệnh nhân đang uống sắt, bismuth, than hoạt hoặc bệnh nhân táo bón.

Tiêu máu đỏ

Phân biệt: Rifampicin

Xuất huyết tiêu hoá trên hay dưới?

Bảng 2: Phân biệt vị trí xuất huyết dựa trên các triệu chứng kinh điển

	XHTH trên	XHTH dưới
Nôn ra máu	+++	–
Tiêu phân đen	+++	+ (Tính chất phân không giống hắc ín như XHTH trên)
Tiêu máu đỏ	+ (XHTH trên lượng nhiều và nhanh)	+++

Hình 2: Phân biệt vị trí xuất huyết dựa trên tính chất dịch nôn, tính chất phân

Tiền căn bệnh đồng mắc / thuốc đang dùng:
Dùng thuốc: kháng kết tập tiểu cầu, chống đông, thuốc gây thay đổi màu phân
Dùng rượu bia.
Bệnh lý trước đây: loét dạ dày, ung thư, xơ gan,…

Đánh giá, xử trí bệnh nhân trước nội soi:
- Đánh giá bệnh nhân: bao gồm đánh giá mức độ xuất huyết, phân tầng nguy cơ dựa trên các thang điểm, đánh giá xuất huyết còn đang tiếp diễn không

Đánh giá mức độ xuất huyết:

Bảng 3: Phân mức độ xuất huyết trên lâm sàng

	NHẸ	TRUNG BÌNH	NẶNG
Máu mất	<20%	20-30%	>30%
Tổng trạng	Tốt, hơi mệt mỏi	Mệt mỏi, chóng mặt, vã mồ hôi	Vật vã, bứt rứt, khát nước, tiểu ít
Da niêm	Bình thường	Xanh	Xanh xao, chi lạnh
Sinh hiệu	Mạch <100 Huyết áp: bình thường	Mạch: 100-120 Huyết áp kẹp, Tilt test (+)	Mạch ≥ 120 Huyết áp tụt
Hct	>30%	20-30%	<20%

Phân tầng nguy cơ: cùng với đánh giá ban đầu và hồi sức, điều quan trọng là phân tầng bệnh nhân thành các nhóm rủi ro thấp và cao bằng cách sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ. Một số hệ thống tính điểm như Glasgow-Blatchford (GBS), AIMS65, Rockall (RS) và ABC. Vì mỗi thang điểm đều có ưu, nhược điểm riêng nên việc lựa chọn thang điểm phù hợp tuỳ thuộc vào nơi đánh giá (nội trú / ngoại trú), mục tiêu đánh giá (tiên lượng tử vong, truyền máu, tái xuất huyết,…).
Điểm Rockall (RS): có độ chính xác cao trong dự đoán tỉ lệ tử vong (RS lâm sàng ≥ 4, RS chung ≥ 5). Tuy nhiên RS dự đoán kém nguy cơ tái xuất huyết, can thiệp phẫu thuật và dự báo trung bình nhu cầu điều trị nội soi và truyền máu.

Bảng 4: Thang điểm Rockall

Điểm Glasgow-Blatchford (GBS): có giá trị để xác định bệnh nhân cần nhập viện điều trị nội trú không do thang điểm có độ nhạy cao (98,6%) trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ thấp cần can thiệp nội viện. Do đó ACG, ESGE khuyến cáo sử dụng thang điểm GBS để phân tầng bệnh nhân cần nhập viện điều trị nội trú. Tuy nhiên thang điểm không dự báo chính xác nguy cơ tử vong và tái xuất huyết.

Bảng 4: Thang điểm Glasgow – Blaychford

Điểm AIMS65: ưu điểm của thang điểm là dễ sử dụng, chính xác trong dự đoán tỷ lệ tử vong nội trú. Tuy nhiên không sàng lọc chính xác bệnh nhân nguy cơ thấp có thể điều trị ngoại trú.

Bảng 5: Thang điểm AIMS65

Điểm ABC: tốt trong việc dự đoán tỷ lệ tử vong, tuy nhiên không dự đoán được mức độ cần can thiệp nội soi.

Đánh giá xuất huyết còn tiếp diễn không:
Tình trạng mạch, huyết áp, da niêm, độ khát, nước tiểu.

Nhu động ruột, màu sắc phân
Nếu bệnh nhân có sonde dạ dày: xem màu sắc dịch dạ dày

Xử trí bệnh nhân trước nội soi

Xử trí chung:
Nằm đầu thấp, đầu nghiêng một bên
Nhịn ăn

Không đặt thông mũi dạ dày một cách thường quy
Nội khí quản: bảo vệ đường thở khi bệnh nhân nôn ra máu tiếp diễn, kích động, bệnh não không có khả năng bảo vệ đường thở

Bồi hoàn thể tích tuần hoàn:
Bù dịch:
- Dịch tinh thể: Natri Clorua 0,9% hoặc Lactate Ringer
- Nếu xuất huyết tiêu hoá nặng có thể cần truyền nhanh 500 – 1000 ml.
Truyền chế phẩm máu:
- Hồng cầu lắng:

Bảng 6: Chỉ định và mục tiêu truyền máu

	Chỉ định	Mục tiêu
Không tiền căn bệnh lý tim mạch	≤ 7 g/dL	7 – 9 g/dL
Có tiền căn bệnh lý tim mạch	≤ 8 g/dL	≥ 10 g/dL

Tiểu cầu:

Chỉ định: PLT < 50.000/mm³ ở bệnh nhân đang diễn tiến

Huyết tương tươi đông lạnh:

Chỉ định: Fibrinogen < 1 g/dL hoặc INR > 2

Liều: 10 – 15 mL/kg

Tốc độ truyền ở người dễ có nguy cơ quá tải (người già, bệnh tim sẵn có): 1ml/kg/h

Thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu:
Kháng Vitamin K
- Tạm ngưng kháng đông
- Huyết tương tươi đông lạnh (FFP), Phức hợp Prothrombin (PCC): không dùng thường quy, xem xét khi
  - Xuất huyết đe doạ tính mạng
  - INR vượt xa ngưỡng điều trị
  - Bệnh nhân không thể truyền máu lượng lớn.
- Vitamin K: ACG khuyến cáo không dùng vitamin K. ESGE khuyến cáo có thể dùng Vitamin K liều thấp + PCC / FFP (nếu không có PCC) ở bệnh nhân có huyết động không ổn định
DOACs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)
- Tạm ngưng DOAC
- Idarucizumab: không dùng thường quy. Xem xét ở bệnh nhân xuất huyết đe doạ tính mạng đã dùng Dabigatran trong vòng 24 giờ.
- Andexanet alfa: không dùng thường quy. Xem xét ở bệnh nhân xuất huyết đe doạ tính mạng đã dùng Rivaroxaban, Apixaban trong vòng 24 giờ.
- PCC: không dùng thường quy. Xem xét ở bệnh nhân xuất huyết đe doạ tính mạng đã dùng Rivaroxaban, Apixaban trong vòng 24 giờ.
Aspirin: tiếp tục dùng ASA (dự phòng thứ phát), ngưng ASA (dự phòng tiên phát)
Kháng kết tập tiểu cầu kép: ACG không đưa ra khuyến cáo. ESGE khuyến cáo nên tiếp tục ASA, thuốc kháng TC thứ 2 ngừng
Thời gian dùng lại:
- Thời gian dùng lại kháng đông ở chưa xác định. Nên khởi động lại kháng đông ngay sau khi xuất huyết được kiểm soát, tốt nhất trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất huyết.
- Các thang điểm nguy cơ huyết khối (VD: CHA2DS2 -VASc) và nguy cơ chảy máu (HAS-BLED) có thể dùng để quyết định sử dụng lại kháng đông.
- Aspirin: nên dùng lại sớm nếu ngưng lại (ACG khuyến cáo dùng lại trong vòng 24 giờ sau khi nội soi can thiệp, ESGE dùng lại càng sớm càng tốt sau 3 – 5 ngày).
- Kháng kết tập tiểu cầu kép: dùng lại sớm sau 5 ngày, cần hội chẩn BS tim mạch.

Hình 3: Thang điểm CHA2DS2 -VASc và HAS-BLED

PPI trước nội soi ?
Các hiệp hội hiện tại chưa thống nhất việc dùng PPI trước nội soi.
Khuyến cáo của ESGE xem xét sử dụng PPI trước nội soi nhằm giảm can thiệp qua nội soi, tuy nhiên không cải thiện tiên lượng. Khuyến cáo này dựa trên một phân tích hệ thông trên thư viện Cochrane. Phân tích tổng hợp từ 6 nghiên cứu, 2223 bệnh nhân. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong, tái xuất huyết hoặc phẫu thuật giữa nhóm điều trị PPI trước nội soi và nhóm chứng (giả dược, H2RA, không điều trị).

Lưu đồ 1: Tóm tắt tiếp cận bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên trước nội soi

(ACG 2021)

Nội soi cầm máu

Thời điểm nội soi: khuyến cáo nên thực hiện nội soi trong 24 giờ kể từ khi nhập viện. Các nghiên cứu cho thấy nội soi khẩn cấp (<12 giờ) không thay đổi kết quả và nội soi cấp cứu (<6 giờ) đem lại kết quả bất lợi cho bệnh nhân.
Các phương pháp cầm máu qua nội soi:

Tiêm: tiêm một lượng nhỏ dung dịch điều trị gần vị trí chảy máu như Ethanol, Adrenaline
Cơ học: Clip cầm máu, Clip OTSC
Dùng nhiệt: điện đông đơn cực, lưỡng cực, đầu dò nhiệt
Phun keo sinh học: TC-325 (Hemospray)

Hình 4: một số phương pháp cầm máu qua nội soi

Chỉ định cầm máu qua nội soi:
FIa, FIb, FIIa
FIIb: ACG không đưa ra ý kiến nên can thiệp hay không. ESGE khuyến cáo nên loại bỏ cục máu đông, sang thương sau đó tuỳ phân độ Forrest sẽ quyết định can thiệp.
Lựa chọn các biện pháp can thiệp
FIa, FIb: kết hợp kẹp clip / đầu dò nhiệt + tiêm epinephrine. Đối với vết loét > 2cm, nhìn thấy được mạch máu > 2mm hoặc vị trí loét có nguy cơ tái xuất huyết cao (gần động mạch vị trái, động mạch vị tá) nên xem xét dùng clip OTSC.
FIIa: đầu dò nhiệt / kẹp clip / chích xơ ± tiêm epinephrine

Hình 5: lựa chọn phối hợp biện pháp cầm máu

Điều trị sau can thiệp nội soi

Lưu đồ 2: Liệu pháp nội soi, dược lý cho xuất huyết do loét dựa trên đặc điểm nội soi của loét. (ACG 2021)

Ức chế bơm proton (PPI):

Nội soi nguy cơ cao: PPI liều cao x 3 ngày, sau đó PPI x 2 lần/ngày trong 4 – 14 ngày
Bolus 80mg, sau đó 8mg/phút x 3 ngày.
Bolus 80mg, sau đó 40mg x 2 – 4 lần/ngày x 3 ngày (uống hoặc tiêm)
Nội soi nguy cơ thấp: PPI liều chuẩn

Bảng 7: Liều chuẩn PPI

Thời gian dùng: tuỳ vào nguyên nhân gây loét. Trung bình thời gian điều trị PPI đối với loét dạ dày tối thiểu 12 tuần (8 tuần đối với loét tá tràng).

Lưu đồ 3: Quản lý bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng

(Uptodate 2024)

Điều trị Helicobacter pylori (Hp)

Nên xét nghiệm H.pylori khi nội soi ban đầu, điều trị khi H.pylori dương tính. Nên điều trị càng sớm càng tốt (sau 72 – 96 giờ tiêm tĩnh mạch PPI)
Nếu nội soi lần đầu âm tính, kiểm tra lại H.pylori lại sau 4 tuần.
- Xuất huyết tiêu hoá tái phát, thất bại với điều trị nội soi
Xuất huyết tái phát là tình trạng chảy máu sau khi đã cầm máu thành công bằng nội soi. Tình trạng này thường biểu hiện dưới dạng nôn ra máu liên tục, tiêu phân đen tái phát, huyết động không ổn định hoặc Hgb giảm >2 g/dL → Nội soi can thiệp lại lần 2
Xuất huyết tiêu hoá thất bại với điều trị nội soi: là XHTH tái phát sau can thiệp nội soi lần 2 → Can thiệp mạch (Tắc động mạch thủ phạm – TAE). Phẫu thuật chỉ định khi không có can thiệp mạch hoặc can thiệp thất bại
- Có nên nội soi kiểm tra lại ?
Loét tá tràng: do nguy cơ ác tính thấp nên không khuyến cáo nội soi lại, nhưng có thể thực hiện ở những bệnh nhân triệu chứng vẫn tiếp diễn hoặc tái phát sau bốn tuần điều trị.
Loét dạ dày: nội soi lại (kèm theo sinh thiết vết loét nếu vẫn còn) sau 8 – 12 tuần ở những bệnh nhân bị loét kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
Triệu chứng vẫn còn dù đã điều trị bằng thuốc.
Nguyên nhân chưa rõ.
Loét lớn >2 cm.
Sinh thiết không được thực hiện hoặc lấy mẫu không đầy đủ. Để lấy mẫu đầy đủ trên bệnh nhân loét dạ dày, nên lấy tối thiểu 4 mẫu sinh thiết, với ít nhất một mẫu từ mỗi góc phần tư của vết loét. Nên lấy thêm sinh thiết ở các cạnh bằng kẹp lớn nếu có các đặc điểm của loét dạ dày ác tính.
Loét nghi ngờ ác tính (tổn thương khối, bờ vết loét không đều nhô cao hoặc nếp niêm mạc liền kề bất thường). Nên cân nhắc tầm soát ở những bệnh nhân có loét dạ dày nghi ngờ ác tính khi nội soi, ngay cả khi mẫu sinh thiết là lành tính. Kết quả mẫu sinh thiết âm tính giả đã được báo cáo xảy ra ở 2% – 5% các trường hợp loét ác tính.
Bệnh nhân có vết loét xuất huyết có dấu hiệu chảy máu liên tục.
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày (tuổi >50, người nhập cư từ khu vực có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao nhưNhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan, Costa Rica, tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày, có teo dạ dày, u tuyến, loạn sản, dị sản ruột).

DỰ PHÒNG

Bệnh nhân dùng NSAID

25% bệnh nhân dùng NSAID kéo dài sẽ tiến triển loét và 2-4% sẽ xuất huyết hoặc thủng.
Sử dụng PPI dự phòng trên bệnh nhân dùng NSAID dựa vào: đánh giá nguy cơ tim mạch, tiêu hoá
Tất cả bệnh nhân dùng NSAID kéo dài nên kiểm tra H.pylori. Nếu (+) → Diệt Hp

Bảng 8: Phân tầng nguy cơ tiêu hoá

	Yếu tố nguy cơ
Cao	1. Tiền căn loét có biến chứng 2. > 2 yếu tố nguy cơ dưới đây
Trung bình (1 – 2 nguy cơ)	1. Tuổi > 65 2. Sử dụng NSAIDs liều cao 3. Tiền căn loét không biến chứng 4. Sử dụng đồng thời Aspirin (bao gồm liều thấp), corticoid hoặc kháng đông
Thấp	1. Không có yếu tố nguy cơ nào

Bảng 9: Lựa chọn thuốc dự phòng dựa vào nguy cơ tiêu hoá và tim mạch

Repamipide: kích thích tạo ra prostaglandin trong niêm mạc dạ dày và cải thiện quá trình chữa lành vết loét, thuốc an toàn và ít tác dụng phụ. dù chưa được khuyến cáo chính thức trong các hướng dẫn, nhưng các nghiên cứu đã cho thấy vai trò tiềm năng trong bảo vệ niêm mạc tiêu hoá ở bệnh nhân dùng NSAIDs. Một nghiên cứu tổng hợp (năm 2022) trên 77.597 bệnh nhân nhằm so sánh giữa repamipide và PPI trong dự phòng loét do NSAIDs. Kết quả cho thấy rằng đối với nhóm nguy cơ tổn thương tiêu hoá cao, trung bình – PPI vẫn vượt trội hơn repamipid. Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân cao tuổi không yếu tố nguy cơ tổn thương tiêu hoá thì repamipide tương đương PPI trong dự phòng loét do NSAID. Dựa vào nghiên cứu này có thể xem xét sử dụng repamipid ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, không có yếu tố nguy cơ tiêu hoá.

Bệnh nhân dùng chống đông, chống kết tập tiểu cầu

Bệnh nhân dùng chống đông: bệnh nhân có tiền căn XHTH trên không do vỡ giãn → Dùng PPI kéo dài (ESGE)
Kháng kết tập tiểu cầu:
Aspirin: Sử dụng PPI khi kèm theo yếu tố nguy cơ XHTH trên (>60 tuổi, bệnh lý đi kèm nghiêm trọng, đang dùng NSAIDs thứ hai, đang dùng thuốc chống huyết khối hoặc đang dùng corticosteroid đường uống) (AGA 2022)
DAPT: Sử dụng PPI dự phòng

Tài liệu tham khảo

Ali A Alali, Alan N Barkun, An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding, Gastroenterology Report, Volume 11, 2023, goad011, https://doi.org/10.1093/gastro/goad011
Lanas A, Dumonceau JM, Hunt RH, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18020. Published 2018 Apr 19. doi:10.1038/nrdp.2018.20
Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2021 Nov 1;116(11):2309. doi: 10.14309/ajg.0000000000001506]. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899-917. doi:10.14309/ajg.0000000000001245
Stanley AJ, Laine L, Dalton HR, et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ. Published online January 4, 2017:i6432. doi:https://doi.org/10.1136/bmj.i6432
TGralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021. Endoscopy. 2021;53(03):300-332. doi:https://doi.org/10.1055/a-1369-5274
Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010;2010(7):CD005415. Published 2010 Jul 7. doi:10.1002/14651858.CD005415.pub3
Ali A Alali, Alan N Barkun, An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding, Gastroenterology Report, Volume 11, 2023, goad011, https://doi.org/10.1093/gastro/goad011
Lanza FL, Chan FK, Quigley EM; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009;104(3):728-738. doi:10.1038/ajg.2009.115
Lee MY, Lee S, Heo KN, et al. Rebamipide as a Potential Alternative Gastroprotective Agent to Proton Pump Inhibitor in Elderly Chronic Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Users without Risk Factors. Int J Gen Med. 2022;15:2835-2845. Published 2022 Mar 10. doi:10.2147/IJGM.S353098
Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
Uptodate 2024: Peptic ulcer disease: Treatment and secondary prevention

Bài giảng “Điều trị xuất huyết tiêu hoá”, PGS.TS.Quách Trọng Đức – ĐHYD

BÀI VIẾT LIÊN QUAN